Nouvelles et événements

Archives

Plein feux sur les S & T - Février 2004

Les accidents s'expliquent par la logique et le pouvoir technique humains

Un nouveau concept et un grand savoir ajoutés à quinze ans de recherche coopérative sur la charge de travail des opérateurs pour enquêter sur les accidents. Le résultat? un outil d'analyse systématique des erreurs et du risque (ASER) servant à examiner, à classer et à cerner les erreurs humaines dans les accidents.

Keith Hendy, chef de la Section de la recherche sur les facteurs humains et l'ergonomie à RDDC Toronto a facilité la création de ce génial outil d'enquête.

Comme la technologie devient de plus en plus fiable, l'incidence des erreurs humaines s'avère de plus en plus un facteur d'accident, plus que le matériel.

Contrairement à de nombreux enquêteurs qui commencent leur enquête par poser des questions faisant allusion à la cause de l'accident (ex. l'équipage était-il sous pression? était-il fatigué?, l'ASER s'y prend autrement).

Cet outil interactif conduit l'enquête dans un sens rétrograde à partir de l'accident. Il guide les enquêteurs dans un processus à cinq étapes pour déterminer les perceptions, les buts et les actions des personnes impliquées dans l'accident. Une série de questions et de décisions échelonnées permettent à l'enquêteur de reconnaître à un moment donné une action dangereuse. Ce dernier détermine alors le moment où les choses ont commencé à tourner mal et distingue l'anomalie de la cause de l'anomalie. L'ASER peut même produire une première ébauche du rapport.

« L'ASER est entièrement neutre. Il fonctionne aussi bien pour les accidents qui se produisent dans une salle d'opération que pour les accidents d'aéronef, de train ou de plongée. Il ne reste qu'à ajuster le langage, » a expliqué Hendy.

Cet appareil d'enquête peut être élargi pour qu'il serve à gestion du risque au niveau tactique (opérateurs) et au niveau stratégique (gestionnaire). Les enquêteurs de RDDC Toronto utilisent actuellement le système et le même fonds de connaissances a servi à la conception d'un outil de formation destiné aux métiers d'aviation.

Ce logiciel fonctionne sur PC, MAC ou PDA, permettant aux enquêteurs de l'emporter avec eux sur le terrain.

L'outil d'analyse systématique des erreurs et du risque conçu par RDDC peut servir à examiner le rôle des facteurs humains dans les accidents comme celui qu'a subi l'hélicoptère Sea King sur le NCSM Iroquois le 27 février 2003.